こんにちは、Pです。
今回は情報収集について書いていこうと思います。
主に、分娩担当のときのリストです。
対象者の情報収集をする際にリストを使っていますか？
もちろん、慣れてくれば何が必要か臨機応変に判断できて情報収集できると思います。
しかし、いつも落ち着いて情報収集出来るとは限らないし、
できれば情報の漏れがないようにしたい。
情報収集リストを作っておくと、項目に沿って情報収集を行うので大事なポイントが抜けにくくなります。
そして、アセスメントがとってもしやすいです。
実際に使って役に立った、助産師の情報収集リストの中身をお伝えしたいと思います。
助産師の情報収集リスト
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情報収集リスト作成の準備
情報収集リストは、直接書き込めるようにしておくととっても便利です。
一度書いたものは個人情報が書いてあるので職場で破棄します。
そのため、繰り返し印刷できるようにデータ化しておくのがおすすめ。
もしくは原本を作っておき、コピーしていく。
データ化したものをA4紙くらいの大きさで何枚か印刷しておくと、
情報収集しやすいです。
情報収集リストの具体的な内容
それでは、例をあげていきます。
対象者の概要
- 部屋番号、名前、年齢、妊娠歴、妊娠週数
- 入院の日時と時間、入院理由
- 陣痛発来と破水の有無
- 既往歴、合併症、感染症
現在の状況
- 発作、簡欠時間、陣痛周期
- 内診所見と時間(子宮口、展退、St、柔らかさ、位置)
- ビショップスコア点数
- 上記からの現在の分娩期
- バイタルサイン
- 体重増加量
- 胎児状況(モニター所見、reassuringかなど)
- 胎児の推定体重
- 母体身長
- 単体か、頭位か
- 以上の点から経膣分娩可能か
参考書を見ながら作っていきましょう。
分娩予測
- 現在の子宮口
- 陣痛発来からの経過時間
- フリードマン曲線からの予測
- 個別性のある情報(胎児が大きめなど)
- プラス因子とマイナス因子
- フリードマン曲線からの予測より早くなるか遅くなるか
- 具体的な予測時間
注意することリスト
注意しなければならないことを情報収集できるようにしておきます。
- 破水の有無
- 破水していたら、経過時間
- 貧血の有無
- 筋腫合併の有無
- 感染症の有無
- 血圧
- GDMの有無
必要なケア
- モニターをつける間隔(〇時間おき、など)
- ドップラーでの確認時間の間隔
- バイタルサイン測定の間隔(〇〇をしたら、〇時間おき、など)
- トイレ誘導の時間
- 食事摂取時間
この辺りは産婦人科ガイドラインを見ておくと基準が分かります。
参考資料も一緒に載せておくとわかりやすい
情報収集リストに加えて参考資料やスケールを一緒に載せておくと
情報収集しながらアセスメントがしやすいです。
直接書き込めるので、自分の思考が視覚的に見えてわかりやすく
修正もしやすいです。
例えば、フリードマン曲線や、陣痛周期の表、分娩遷延の診断基準表など。
色々詰め込み過ぎるとリストが見にくくなってしまうので、
自分が苦手なところやここだけは毎回しっかり確認したいという点に絞るのがおすすめです。
さいごに
いかがだったでしょうか。
これはPの一例なので、みなさんがわかりやすいようにカスタマイズしてくださいね。
情報収集って大変だし緊張するけれど、
対策をして少しでも心穏やかにいれたら良いなと思います。
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